部立台中醫院兒科

    每年到了10月國慶日的前後，相類似的話題就會在兒科門診中出現：「流感疫苗真的需要打嗎？副作用不是很大嗎？」；「我的小孩子打完流感疫苗後，反而感冒了」；「流感疫苗的保護力好像不怎麼樣，而且報紙常常登載副作用有時候會很嚴重」；「家裡的長輩認為小孩子不需要打流感疫苗」；「聽說公費流感疫苗是國光牌，效果較差」。很多家長心中充滿著關於流感疫苗的疑問。小孩子真的每年都需要打流感疫苗嗎？

    流感疫苗在世界各地上市，已經超過五、六十年，各國累積了非常多的經驗，包括英國、美國甚至世界衛生組織（WHO)，都有施打流感疫苗的標準、適合施打的族群及詳細副作用的說明。 基本上出生滿六個月以上的人，每年都需要施打流感疫苗。至於六個月以下的小嬰兒，因接種流感疫苗後，體內無法產生足夠的抗體，所以世界衛生組織建議有六個月以下小嬰兒的爸爸及媽媽都需接種流感疫苗，以降低爸媽感染流感後傳給小嬰兒的風險。我國基於財政的考量以及投資的效益，所以公費疫苗無法涵蓋18歲以上到50歲以下健康的青壯年，但這些年齡層中，如果是孕婦、有六個月以下嬰兒的媽媽及患有長期慢性疾病的人，也可以接受公費疫苗。全世界各個先進國家，都竭盡心力地推廣流感疫苗的注射，例如美國的疾病管制中心（CDC），英國的國家醫療服務體系（NHS）都有提供流感疫苗的資訊，鼓勵其國民踴躍接種流感疫苗。

    流感疫苗是死的菌株，產生抗體的保護力只能持續六個月到一年，加上每年流行的病毒株都有所變異，所以台灣在每年的10月，也就是開始流行的季節前，就全面施打當年度公費或自費的流感疫苗。台灣各個品牌的流感疫苗上市已經多年，其製造的技術面都不難，也都有一定的水準。根據美國流感疫苗效果的統計，流感疫苗的保護力約有六成。今年美國的疾病管制中心更指出，過去小孩因流感死亡的病例，大約有四分之三的比例沒有打過流感疫苗，所以沒有施打流感疫苗的小孩，如果不幸罹患流感，其症狀相對的嚴重許多。總之，小孩流感疫苗是非常值得打的。

                                         2017/4 陳敏恭醫師

    我常常提醒家長，成長中的小孩晚上要早一點入睡，才比較有機會長得高。但是許多的家長總是很無奈的告訴我：「我的小孩小學二年級，到了晚上10點，還不睡覺」；「我的小孩國中一年級，常常寫作業到晚上10點左右，接著東摸西摸，搞到10:30才有辦法去睡覺」。似乎對很多家長而言，要讓小孩子們早睡是有些困難的。

    睡覺是人體自我消除疲憊最自然的方法， 睡個好眠精神百倍。如何讓小孩晚上很快速地、自然地睡著？由家長協助孩子養成「睡前儀式」是相當重要的。每個人每天都有頗為固定的生理時鐘，例如小學、中學的孩子們，每天上學日：八點前到校、八點升旗典禮、11點半到12點左右吃午餐。中午有30分鐘到40分鐘以內的午覺時間，然後再繼續上課到下午三點半到四點半左右就放學。這些都是孩子們上學日的生理時鐘，時間一到就自自然然地進入到下一個活動，日復一日運轉蠻為自然。如果我們將這些頗為固定的生理時鐘，推展到睡前，即所謂的「睡前儀式」，經過數周後，一旦養成習慣，屆時藉著睡前儀式的進行，孩子們就有機會能很順利地在固定時間入睡。

    我的兩個孩子（小六及國二）晚上的睡前儀式是：晚上9:10以前，洗完澡且做完功課；9:10到9:15收拾書包，9:15到9:40，將近半小時間看錄影帶、或是聽聽有聲書；9:40到10:00，小孩會聽MP3、看課外書或跟爸媽聊天；10:10左右，孩子們大多就上床睡著了。如果當天晚上有補習或隔天是放假日，則作息的步調，會比平常再延半小時後才睡覺。多年下來，孩子們也就習以為常了。

    我建議台灣兒童及青少年睡著的時間分別是：幼稚園及小學中、低年級在晚上08:30到09:30；小學高年級及國中生，在9:30到10:30之間睡著。此外，睡前至少有1-2小時以上，盡量不要吃任何宵夜，以避免造成肥胖及胃食道逆流。「睡得早、睡得好、睡得長」，有助於孩子們長高。而協助孩子養成睡前儀式，就是幫助他們長高及提高睡眠的效率最好的方法。

                                        2017/4 陳敏恭醫師

    每當我兩個孩子（小六及國二）在假日的午飯後，跟我說他們想睡一下午覺，我就會問他們要不要趁這個時候，看看納尼亞或瑯玡榜等他們喜歡的錄影帶。結果可想而知，他們些微的睡意，在看電視時，早就被拋之九霄雲外。

    睡覺是人體自我消除疲憊最自然的方法，睡個好眠精神百倍。晚上如果睡得早、睡得好、睡得長，不僅隔天對小孩的學習能力會提升，長期下來對小孩的身高也都有幫助。然而該不該睡午覺就見仁見智了，小孩正在成長、學習的階段，到底需不需要睡個午覺，有時會讓家長困惑？

    需不需要睡午覺的關鍵決定於兩個因素：

1.  先了解午覺的目的：學習中的小孩，尤其是小學生（含）以上，午覺最大的功能，是提升下午學習的精神及注意力。研究上顯示，在學校中的小孩，午覺能夠睡個30分鐘以內的話，下午的學習效果會提升。所以現在的中、小學生，如果有睡午覺，時間大多控制在30-40分鐘以內，因為如果午覺的時間過太久，會影響小孩晚上早睡的時程。所以在學校上課日，要鼓勵學童睡午覺。

2. 如果不是為了增加下午的學習效果，幾歲以後就可以不睡午覺？根據最新Nelson兒科教科書（圖1），大於四到六歲以上的小孩，原則上在假日就可以不用睡午覺了。這樣的優點有二：（1）不睡午覺的假日下午，就更有多餘的時間，盡情的去運動或進行戶外休閑活動。（2）因為沒有睡午覺，而且下午有運動或活動，到了晚上自然能夠早睡且睡得好，日積月累，身高自然會拉高。

    兒科門診有一對三歲多的雙胞胎姊弟，生長發育良好，主要的困擾是從去年冬天起斷斷續續的咳嗽將近五、六個月，一直都沒有完全斷根。可能其他家長也有小孩咳嗽不止等類似經驗。尤其最近日益惡化的空氣污染，使得小孩咳嗽更不容易改善，實在讓家長擔憂與不捨。

    醫療上，如果咳嗽斷斷續續超過四個禮拜，稱為慢性咳嗽。因為一般感冒引起的咳嗽，至多在三到四個禮拜內就應該完全恢復。所以超過四個禮拜的咳嗽，加上這些咳嗽如果困擾著孩子的生活品質、睡眠品質或影響孩子上課的心情，都要積極尋求醫療上的協助。小孩最常見慢性咳嗽的原因有：急性鼻竇炎、黴漿菌肺炎、披衣菌肺炎、過敏性支氣管炎、及氣喘。少數的慢性咳嗽是因為胃食道道逆流、異物吸入、輕微的妥瑞氏等......。為了分辨慢性咳嗽到底是哪一種的原因所引起，我們可以將咳嗽依性質分為乾咳或是有痰的咳嗽；在一天當中，咳嗽偏向發生在白天、晚上還是半夜。例如典型的氣喘，大多是乾咳且在半夜咳嗽，有時甚至咳嗽到有點噁心或嘔吐；急性鼻竇炎是因為鼻涕倒流引起的咳嗽，所以有痰音，並且或多或少也會合併鼻子的症狀。有時急性鼻竇炎或黴漿菌肺炎也會誘發病人原有的氣喘發作，所以慢性咳嗽的治療，有時要雙管齊下，咳嗽才有辦法痊癒。臨床上，為了區分慢性咳嗽是什麼原因？有時候病童會接受初步的檢查，例如胸部或鼻竇的X光檢查，抽血檢驗黴漿菌的抗體或過敏指數IgE。

   「醫師怕治咳嗽，土水師怕治水漏」，為了協助醫療人員早日治癒小孩的慢性咳嗽，家屬需要觀察小孩咳嗽大多是乾咳還是有痰；咳嗽大多發生在白天、晚上或是半夜；什麼情境下咳嗽會更明顯；以及最近使用的藥品那一次效果較好。做個「有備而去就醫」的家屬，就更有機會協助孩子早日脫離咳嗽的困擾。

                                        2017/3 陳敏恭醫師

    一名剛出生兩個月的小嬰兒，最近常在晚上入睡前哭鬧不止，甚至白天也斷斷續續出現類似症狀，爸媽很心疼，還有親友建議尋求宗教協助，就醫檢查發現，原來是嬰兒腸絞痛。醫師建議家長手上塗嬰兒油或乳液，以順時針腹部按摩方式，幫助寶寶腸胃蠕動順暢，症狀果然緩解。(寇世菁報導)

    台中醫院小兒科醫師洪千惠說，在門診或急診時，常有父母心力交瘁，帶孩子就醫，這名出生兩個月的小嬰兒，父母到院時，就憂心不已，指稱寶寶最近常在晚上入睡前哭鬧不止，甚至白天也斷斷續續出現類似症狀，擔心孩子健康。醫師診斷後發現，就是嬰兒時期常見的腸絞痛。

    醫師表示，腸絞痛從出生開始就會慢慢出現，一到兩個月大時最嚴重，四到五個月後緩解，發生率約5%到28%。診斷依據是根據臨床症狀每天出現三小時以上，每週出現三天以上，持續超過一周，而且孩子哭鬧不影響進食和生長。排除腸套疊、腸扭轉、急性腸胃炎等疾病後，就能確診是嬰兒腸絞痛。

*   什麼是嬰兒猝死症？

-   嬰兒在一歲前無預警的死亡，且找不到明確的病因則稱之為嬰兒猝死症。2~4個月的嬰兒發生機率最高，一般都發生在6個月前。

*   那些嬰兒容易發生猝死？        

-   性別：統計上男嬰發生猝死的機率比女嬰多30~50%。

-   母親方面：若母親在懷孕期間有酗酒、抽菸，或是母親生產年齡低於20歲都會增加嬰兒猝死的機率。

    在我兒科診間，有一個三歲半的小病人，無奈地讓我做完理學檢查後，迅速地從可以旋轉的小椅子跳下來，駐足在護士阿姨面前，臉上露出期盼的表情，然後右手緩緩的伸出，對著診間護士阿姨要糖果。護士阿姨不慌不忙的面帶微笑，雙手拿著裝滿貼紙的小紙盤，輕輕的跟小朋友說:「因為剛剛醫生說過：『過多的糖是毒。』」所以我們這邊不提供糖果，但是你可以選一張小貼紙。小朋友一臉無奈的表現出「無魚，蝦也好」，拿著貼紙，跟著媽媽走出診間。我跟小病人提到「過多的糖是毒」，是套用美國時代雜誌(TIME)在2015年所提到：「Sugar Is Definitely Toxic, a New Study Says。 」

    根據科學的研究，不僅大部分的小孩子喜歡吃糖，就連許多大人也不例外，因為吃糖會使人產生愉悅的感覺。無怪乎古今中外，在歡樂的時光或是餐點時段，總有一些甜點、美酒或飲料來相伴。但是食用過量的糖類，容易造成蛀牙、糖尿病、肥胖、心臟血管疾病及長不高等諸多問題。過去糖果、糕餅、飲料類都是使用蔗糖。但因為蔗糖的成本太高，所以現在大都是添加玉米製成的人工果糖。人工果糖不同於天然果糖（天然果糖大多存在於水果及蔬菜），我們的身體只有肝臟能夠利用人工果糖，所以多餘的人工果糖在體內會轉換成脂肪，造成肥胖。人工果糖是所有糖類中最糟糕的糖，但因為它便宜，而且一般人喜歡吃甜的東西，所以它就充斥在我們生活中的糖果、餅乾、飲料、甜點以及蛋糕。

    依據世界衛生組織(WHO)2016年的建議，成人每天使用的總糖量不要超過30公克、十歲的小孩不超過24公克、五歲的小孩不超過19公克。市面上一個罐裝330c.c.的可口可樂就有36公克的糖，一瓶100c.c.的養樂多就有13.6公克。上個月剛好有一個四歲的病人，平常胃口不好，體重比同年齡的標準，足足少了2公斤。仔細詢問之下，才知道問題在於每天正餐前，大多會喝一瓶的養樂多或是吃一些餅乾，所以到了中餐及晚餐的時間，就吃不下飯了，體重當然就不足。而且體內過多的糖分會刺激胰島素的分泌，過多的胰島素會抑制生長激素的生成，所以過量的糖分也會造成身材矮小。無怪乎這位小病人又瘦又矮。

糖的確可以使人造成愉悅的感覺；然而當今人工果糖大量的使用在飲料、糖果、甜點、蛋糕中，在享受食物的甜美之餘，切忌過量的糖分會導致許多疾病，尤其會讓我們的小孩變胖及長不高。到底一天的糖分不可超過幾公克？簡單地說，成長中的孩子（小於18歲)，每天總糖量最多不要超過25公克。下次吃東西前，除了注意卡路里數以外，也記得看看糖份的克數。

                                                                                            2016/11 陳敏恭醫師